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	今回の保険申込は、旅行出発前のお申込みですか？（旅行出発後のお申込みはできません。）
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	渡航先はどちらですか？(渡航先の地域をお選び下さい。)

	ご出発予定日は？(ご出発予定をお選び下さい。)
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	渡航目的は？(渡航目的をお選び下さい。)

	今後弊社よりお客さまに高い関心をお持ち頂けると思われる商品やサービスをご案内差し上げてもよろしいでしょうか？
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